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Médecine et voyageurs: questions réponses

Encéphalite Japonaise, données 2007

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AVANT TOUT: http://www.parasitologie.fr/

"Le moustique ne pique que le soir " les anophèles, pas les aedes qui piquent de jour...

EJ: c'est une E autrefois limitée à l'archipel Nippon, et aujourd'hui étendue à toute l'asie, jusqu'à l'Inde.
Le responsable est un virus (Falavivirus), transmis par la piqûre des moustique de type CULEX et l'EJ sévit en zone RURALE, particulièrement dans les zones de rizières qui sont de facto un réservoir à vecteurs (Culex) et selon le pays, d'élevages de porcs (Bali, Thailande), ce dernier étant le RESERVOIR du virus, avec qq oiseaux, sauvages type hérons, domestiques, comme le canard.

Les formes symptomatiques sont rares, environ 1/200 infections, mais la LETHALITE reste élevée, soit 25%.

Pour les enfants, les séquelles graves se retrouvent chez 50% de ces enfants qui survivent.

Si l'EJ est en voie de contrôle aujourd'jui, en 2007, c'est grâce à la vaccination, largement utilisée en zone d'endémie.
50.000 cas annuels en diminution, moins de 30 cas documenté en 20 ans chez les VOYAGEURS.

Jevax (R), effets indésirables du vaccin, le principal, décrit depuis 1989, réaction allergique type oedème de Quincke, 60 pour 10.000 vaccinés.
Efficacité: une étude réalisée en Thailande montre une efficacité globale de 91%.

Selon l'OMS et le CDC la probabilité pour un voyageur de contracter la maladie est de 1 sur 1.000.000, mais passe à 1 sur 5000 dans les zones rurales en période de transmission, à savoir pendant la saison des pluies et les moussons. (CDC 1993, OMS 1994)

Aujourd'hui, l'EJ se retrouve des Philippines à l'Inde incluse, de la Russie Sibérienne et du Népal à l'Indonésie.
En baisse dansdans la partie orientale : Chine Corée, Japon
En hausse dans la partie tropicale : Myanmar, Thailande, Bangladesh, Vietnam et Inde

Conclusion de la direction générale de la santé en 2006:
"Il n'est pas pertinent de recommander la vacc pour tous les voyageurs qui se rendent en Asie, du fait du faible risque d'infection actuel, et du pourcentage très élevé d'infections inapparentes.
Mais il convient ( palu-like...) de conseiller (...) précautions qui s'imposent pour se protéger contre les piqûres (moustiquaires, répulsifs)

Le sam 19 avr 2008 à 14:25

RE: palu ou autre en juin à java bali lambok

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http://cmip.pasteur.fr/cmed/voy/frame-general1.html#paludisme

Prévention du paludisme

Les risques sont variables selon les régions et les saisons. Les régions sont classées en groupe 0, 1, 2 et 3 * selon le degré de la résistance à la chloroquine (Nivaquine®).

(*) par les autorités sanitaires françaises.

Pour les pays ou territoires suivants le risque de paludisme est nul (groupe 0)

Toutes les villes (sauf Inde) et BRUNEI-DARUSSALAM, HONG-KONG, JAPON, MACAO, SIBERIE, SINGAPOUR, TAIWAN = 0

Les autres pays ou territoires sont classées en groupe 1, 2 et 3.
Voir ci-dessous ***le classement du pays dans lequel vous vous rendez.
Lire impérativement les recommandations complètes données sur le paludisme. Car il est dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans une prise régulière du traitement préventif adapté à la région visitée mais aussi à la durée du voyage et à la personne: âge, antécédents pathologiques, intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une grossesse (ou son éventualité).
Il est indispensable de consulter votre médecin ou un Centre de médecine des voyages pour la posologie et les contre-indications.
En France, les médicaments antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance.
Il faut aussi réduire le risque de piqûres de moustiques car :
Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale
La lutte contre les moustiques est donc la première ligne de défense dans la prévention du paludisme Pour chaque groupe de risque, voir le
détail des traitements préventifs recommandés

INDONESIE: Bali : Groupe 0 - pas de chimioprophylaxiePour chaque groupe de risque, voir le détail des traitements préventifs recommandés***
Partout ailleurs : Groupe 3

***http://cmip.pasteur.fr/cmed/voy/frame-general1.html#paludisme

Le sam 19 avr 2008 à 14:45

Hépatite virale A

Le vaccin

Le vaccin est préparé à partir du virus inactivé (c’est-à-dire tué).
Indications
Tous types de séjours dans des pays à bas niveau d'hygiène.
L'âge d'acquisition des anticorps protecteurs s'élève avec le niveau sanitaire du pays.
La vaccination est donc recommandée systématiquement aux voyageurs de moins de 40 ans originaires des pays industrialisés, ainsi qu'aux personnes infectées chroniques par le virus de l'hépatite B
Les personnes nées avant 1945 ou qui ont passé leur enfance dans un pays en développement sont en général protégées naturellement. Une prise de sang permet alors de rechercher la présence d’anticorps protecteurs, et d'éviter ainsi une vaccination inutile.
D'un point de vue médical il n'y a cependant aucun danger à vacciner un individu déjà immunisé.
Autres indications :

Calendrier vaccinal
Schéma vaccinal
1 injection 2 à 3 semaines avant le départ
Rappel 6 à 12 mois plus tard.
(Enfants à partir de 1 an).
Spécialités disponibles dans le service

AVAXIM ® ( à partir de 16 ans), HAVRIX 1440 ® (à partir de 15 ans), HAVRIX 720 ® (entre 1 et 15 ans) : Hépatite A
TWINRIX ® (Vaccin combiné Hépatite A + Hépatite B) Adulte / Enfant
TYAVAX ® (typhoïde + Hépatite A) à partir de 16 ans

Pour en savoir plus
La maladie
L’hépatite A est causée par un virus qui se contracte en consommant de l’eau ou des aliments contaminés par des matières fécales. Elle se manifeste par des troubles digestifs et par un ictère (coloration jaune de la peau), d’ou le nom de " jaunisse " sous lequel elle est le plus connue.
Les risques pour les voyageurs
Comme toutes les infections à transmission digestive, l'hépatite A est très répandue dans les pays en développement.

Nb***= Vietnam : une épidémie de cholera sévit actuellement dans le nord du pays.
Source : Promed 4 et 9/04/2008

Le lun 28 avr 2008 à 18:59

La dengue, dite "grippe tropicale", a été décrite dès 1779. Les virus responsables de cette maladie sont transmis à l'homme par le moustique Aedes. Soixante à cent millions de personnes sont infectées chaque année dans le monde, et la forme grave de la maladie, la dengue hémorragique, en recrudescence dans plusieurs régions intertropicales, est responsable de plus de 20 000 morts annuelles, particulièrement chez les enfants de moins de 15 ans.

Epidémiologie
La dengue, qui peut être provoquée par quatre types de virus (1,2,3,4), a été à l’origine d’importantes épidémies : en 1897 en Australie, en 1926 aux Seychelles, en 1927 à Tunis, en 1928 à Athènes (1250 morts), en 1931 à Formose… Elle sévit aujourd’hui dans l’ensemble de la zone intertropicale, plus particulièrement en Asie et en Amérique du Sud.
Autrefois limitée à l’Asie du Sud-est (440 000 cas en Chine en 1980, 200 000 cas en Thaïlande en 1987), la dengue ne cesse de s’étendre, à l’Océan Indien, au Pacifique Sud (32 800 cas à Tahiti et Moorea, Polynésie Française, en 2001) et surtout à l’Amérique Latine où les cas annuels rapportés ont été multipliés par 60 entre 1989 et 1993 comparativement à la période précédente (1984-1988). La dengue hémorragique a réapparu en 1996 à Cuba après quinze années d’interruption, malgré une tentative d’éradication du moustique Aedes aegypti. Cette inquiétante résurgence de la dengue en Amérique Latine et dans les Caraïbes semble largement due à l’érosion des programmes d’éradication du moustique vecteur dans cette région du globe. La croissance démographique, l’urbanisation non contrôlée, les catastrophes naturelles et la paupérisation sont en cause, et cette maladie a un impact économique important pour certains pays.

Symptômes
La dengue "classique" se manifeste brutalement après 2 à 7 jours d’incubation par l’apparition d’une forte fièvre souvent accompagnée de maux de tête, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires et d’une éruption cutanée ressemblant à celle de la rougeole. Au bout de 3 à 4 jours, une brève rémission est observée, puis les symptômes s’intensifient - des hémorragies conjonctivales, des saignements de nez ou des ecchymoses pouvant survenir - avant de régresser rapidement au bout d’une semaine. La guérison s’accompagne d’une convalescence d’une quinzaine de jours. Sous cette forme, la dengue, bien que fort invalidante, n’est pas dangereuse. Sa forme hémorragique, qui représente environ 1% des cas de dengue dans le monde, est par contre extrêmement sévère : la fièvre persiste et des hémorragies multiples, notamment gastro-intestinales, cutanées et cérébrales, surviennent souvent. La guérison peut être rapide, totale et sans séquelles. Mais, chez les enfants de moins de quinze ans notamment, un état de choc hypovolémique peut s’installer, refroidissement, moiteur de la peau et pouls imperceptible signalant une défaillance circulatoire. L’enfant est agité et se plaint de douleurs abdominales. Il risque la mort en quelques heures s’il n’est pas perfusé.
Dans tous les cas, un diagnostic virologique, précis et rapide, est utile afin de confirmer l’étiologie à la fois pour la prise en charge des patients et pour les systèmes de surveillance de santé publique afin de lancer l’alerte et renforcer les moyens de lutte anti-vectoriels.

Moyens de lutte
Il n’existe aujourd’hui ni traitement spécifique ni vaccin pour combattre cette maladie, mais de nombreuses études multi-disciplinaires sont en cours. Le seul moyen de lutte existant est le contrôle des moustiques vecteurs dans les zones concernées.

A l'Institut Pasteur
La dengue est une maladie très étudiée à l’Institut Pasteur, plusieurs équipes y développant des thématiques complémentaires et pluridisciplinaires dans les domaines de la recherche fondamentale comme appliquée (diagnostic, thérapies, vaccinologie,...) et ceci à plusieurs niveaux : équipes de Philippe Desprès (Interactions Moléculaires Flavivirus-Hôtes),de Laurence Baril (Epidémiologie des Maladies Emergentes), d'Anavaj Sakuntabhai (Laboratoire de génétique de la réponse aux infections chez l'homme), de Fernando Arenzana-Seisdedos (Immunologie virale), de Félix Rey (Virologie structurale), Pierre Charneau (Virologie moléculaire et Vectorologie), de Frédéric Tangy (Laboratoire de Génomique virale et Vaccination), de Paul Reiter (Insectes et Maladies infectieuses) et d’Hugues Bédouelle (Prévention et Thérapie moléculaires des Maladies humaines). Des études sont également menées au sein des instituts du Réseau International des Instituts Pasteur, entre lesquels les collaborations se sont mises en place sur la dengue, et qui présentent l’extraordinaire avantage de constituer une structure solidement implantée et reconnue en proximité des zones et population exposées au virus.
En complément, le Centre National de Référence des Arbovirus et Virus des Fièvres Hémorragiques, également Centre Collaborateur de l’OMS, dirigé par Hervé Zeller et situé à Lyon, est notamment chargé de la surveillance des cas de dengue importés en France métropolitaine.

L’Institut Pasteur représente aussi l’institution coordonnatrice du programme international DENFRAME qui est financé par l’Union Européenne depuis fin 2005. Les objectifs de ce programme sont de proposer de nouveaux outils de diagnostic précoce de la dengue, une meilleure compréhension des mécanismes de défense de l’hôte contre le virus et la recherche de molécules anti-virales en partenariat avec treize institutions, centres de recherche et universités en Asie du Sud Est, en Europe et en Amérique Latine.

Le dim 08 juin 2008 à 14:57

Pour éviter les apparitions de résistances dans des enfroits où la chloroquine marche encore !
Comme pour les antibiotiques, les erreurs de prescription laissent des traces.

Prévention du paludisme

ATTENTION : Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans une prise régulière d'un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d'accès grave.

Le paludisme est une maladie grave, potentiellement mortelle, transmise par des moustiques, et très répandue en zone tropicale. A titre indicatif, le nombre de cas de paludisme chez les voyageurs, (paludisme importé) est estimé à environ 7000 chaque année, avec une vingtaine de décès. Il faut noter que 95 % des cas importés ont été contractés en Afrique subsaharienne, et que 84% d'entre eux étaient dus à Plasmodium falciparum (voir ci-dessous).

Il existe plusieurs espèces de parasites responsables du paludisme :
Plasmodium falciparum, l’espèce la plus dangereuse car responsable des formes mortelles, est également la plus fréquente (en Afrique surtout, mais aussi en Amérique et en Asie forestière). C'est d’abord contre cette espèce que sont dirigées les mesures préventives.
Plasmodium vivax (Asie, Amérique et Afrique de l’Est), malariae et ovale (rarement observées) donnent généralement des accès palustres d’évolution bénigne, parfois des rechutes tardives pouvant survenir dans les deux années qui suivent, même avec une chimioprophylaxie.

Traitements préventifs
Préalable : pour tout traitement anti-paludique, il est indispensable de consulter votre médecin ou un Centre de médecine des voyages pour la posologie et les contre- indications. En France, les médicaments antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance

Il est aussi important de se protéger contre les piqûres de moustiques que de prendre un médicament à titre préventif, y compris pour les personnes, originaires des pays où sévit le paludisme. Cette dernière remarque concerne tout particulièrement les Africains résidant en France depuis plusieurs années et surtout leurs enfants qui ont un risque accru d’accès grave du fait de l'absence d'immunisation antérieure contre le parasite.

Le traitement préventif tient compte des zones visitées, de la durée du voyage et aussi de la personne : l'âge (enfants, personnes âgées), les antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une grossesse (ou son éventualité).

Les pays classés dans le groupe 0 sont exempts de risque et ne nécessitent pas de chimioprophylaxie.
Tous les autres pays sont classés en groupe 1, 2 et 3 selon la fréquence de la résistance aux médicaments antipaludiques. Il est donc nécessaire de prendre un traitement préventif adapté à la zone visitée, aux modalités du séjour et aux caractéristiques propres du voyageur, qui ne peut être délivré que sur prescription médicale.
Pays du groupe 1 : zone sans chloroquinorésistance : chloroquine (Nivaquine®), un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre Nivaquine® 300 : un comprimé deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au chapitre sur l'enfant voyageur). Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ et doit être poursuivi pendant 4 semaines après le retour.
Pays du groupe 2 : zone de chloroquinorésistance :
- chloroquine (Nivaquine®100), un comprimé chaque jour et proguanil (Paludrine® 100), deux comprimés chaque jour, en une seule prise au cours d'un repas ou l'association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par jour, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au chapitre sur l'enfant voyageur). Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ et doit être poursuivi pendant 4 semaines après le retour.
- L'association atovaquone-proguanil (Malarone® ) peut être conseillée en alternative à l'association chloroquine-proguanil.
Posologie : Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100mg) par jour, chez les personnes pesant au moins 40 Kg . Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ et doit être poursuivi une semaine après le retour.
Le retour : La durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.
Pays du groupe 3 : zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multirésistance :
- Méfloquine (Lariam® 250) : un comprimé une fois par semaine. Pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne pesant moins de 50 kilogrammes, se référer au chapitre sur l'enfant voyageur)
Le traitement devra être commencé de préférence 10 jours avant le départ et poursuivi pendant 3 semaines après le retour.
- L’association atovaquone-proguanil (Malarone® ) peut être conseillée en alternative à la méfloquine.
Posologie : Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100mg) par jour. Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ et doit être poursuivi une semaine après le retour.
Le retour : La durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.
- La doxycycline (Doxypalu®) peut être conseillée en alternative ou en cas d'intolérance ou de contre indication à la méfloquine. Posologie : 100 mg/jour, en débutant la veille du départ et en poursuivant quatre semaines après la sortie de la zone à risque. Attention : la doxycycline peut entraîner une photosensibilité cutanée. Elle est contre indiquée en cas de grossesse et pour les enfants de moins de 8 ans.
Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ, et poursuivi pendant 4 semaines après le retour.
A partir de la liste des pays, vous pourrez accéder aux indications sur la nature du (ou des) médicament(s) indiqué(s) pour chacun d’eux.

Cas particuliers : ils sont indiqués pour chacun des pays concernés.

Il est important de savoir que la répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum telle qu'elle est indiquée pour chacun des pays doit être nuancée, en fonction des niveaux de transmission. La connaissance du pays de destination est insuffisante et il faut aussi tenir compte de la région visitée, des conditions de séjour, de la saison, des particularités locales.
Pour un court séjour touristique ou professionnel (inférieur à 7jours) en zone de faible risque de transmission, le traitement préventif n'est pas indispensable à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques et d'être en mesure, durant les deux mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre , en signalant la notion de voyage en zone à risque d'endémie palustre.

Risque de piqûres de moustiques :
Les anophèles (moustiques vecteurs du paludisme) piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil : c'est pendant cette période que la protection doit être maximale.

Les premières mesures sont :

porter des vêtements longs le soir,
dormir dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par des grillages-moustiquaires en bon état,
éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques (il ne faut pas dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire)
Ces mesures sont, malgré tout, insuffisantes, à elles seules, pour la prévention du paludisme.

Il faut aussi utiliser des insecticides le soir :

dans les chambres : diffuseur électrique avec tablettes ou flacon de liquide (penser au kit d'adaptation de prises de courant) ou bombe insecticide.
A l'extérieur ou dans une pièce aérée, on peut utiliser des tortillons fumigènes. Le fait d'utiliser la climatisation, qui réduit l'agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer, ne doit pas dispenser d'utiliser des insecticides.
Dormir sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide (deltaméthrine ou perméthrine). La moustiquaire imprégnée d'insecticide assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes. Elle doit être en bon état (pas de déchirure) et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou dans les magasins d'articles de voyage ou les imprégner soi-même avec des kits d'imprégnation disponibles en pharmacie. La durée d'efficacité du produit est de 6 mois.
Les vêtements ainsi que les toiles de tente peuvent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (I'insecticide utilisé doit alors être la perméthrine). On peut se procurer en pharmacie des flacons vaporisateurs de perméthrine. La pulvérisation se fait sur les parties externes des vêtements.
Utiliser des répulsifs (insectifuges ou repellents) sur les parties découvertes du corps.

Tableau des produits recommandés par l'AFSSAPS
L'application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l'occasion de mouvements.
La durée de la protection varie de 2 à 5 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les applications seront renouvelées plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches.
Ces produits peuvent être toxiques s'ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires.
La pulvérisation de répulsif sur les vêtements est possible mais de courte efficacité (2 heures) car le produit est volatil.
Jeunes enfants, on préférera utiliser un répulsif à base d'éthylhexanediol à 30 %.

Femmes enceintes : les répulsifs sont déconseillés

L’accès de paludisme — Traitement par le voyageur
Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale et, même si un traitement adapté a été bien pris, il est possible de faire une crise de paludisme, parfois d'apparition tardive.

Les premiers symptômes sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. En cas de fièvre même légère, nausées, maux de tête, courbatures ou fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. L'examen d'un échantillon de sang est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu'à preuve du contraire.

La prise pendant le séjour d'un traitement antipaludique par le voyageur de sa propre initiative doit rester l'exception et ne doit s'envisager qu'en l'absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures qui suivent 1'apparition de la fièvre. Il devra avoir été prescrit par un médecin consulté avant le départ.

La possession d'un médicament de réserve peut se justifier lors d'un séjour de plus d'une semaine avec déplacements en zone très isolée.
Si le voyageur est amené à prendre de lui-même un tel traitement, il devra de toutes façons, consulter un médecin dès que possible.
Un traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans consultation médicale et sans un examen sanguin préalable.